Terminanfrage

Vorname des/der Patient:in*

Nachname des/der Patient:in*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer *

Um was geht es bei dem Termin?*

Bestätigung zur Terminanfrage*

Ich habe verstanden, dass ich einen Rückruf der Praxis zur Terminvergabe bekomme.

Bestätigung Patientenstatus*

Ich bestätige hiermit, dass ich bereits Patient in der Praxis bin bzw. den Termin für einen bestehenden Patienten anfrage.

Zustimmung zum Datenschutz*

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@kjp-halabi.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Bitte geben Sie einfach die folgenden Zeichen ein. So können wir feststellen, dass es sich um eine echte Anfrage handelt. *

Das hilft uns Spam-E-Mails zu vermeiden. Danke.

Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden